關(guān)于印發(fā)《黃浦區(qū)長期護理保險試點工作操作細則》的通知
各有關(guān)單位：
經(jīng)區(qū)政府常務會議審議通過，現(xiàn)將《黃浦區(qū)長期護理保險試點工作操作細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
黃浦區(qū)醫(yī)療保障局
黃浦區(qū)發(fā)展和改革委員會
黃浦區(qū)財政局
黃浦區(qū)衛(wèi)生健康委員會
黃浦區(qū)民政局
2023年9月7日
黃浦區(qū)長期護理保險試點工作操作細則
為保證本區(qū)長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度的實施，根據(jù)《上海市長期護理保險試點辦法》（滬府辦規(guī)〔 2021〕15號，以下簡稱《試點辦法》）、《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估及服務管理辦法》（滬府辦規(guī)〔2022〕17號，以下簡稱《管理辦法》），制定本細則。
一、申請受理
（一）首次申請評估的申請人，可由本人或監(jiān)護人、代理人（以下統(tǒng)稱“申請人”）通過社區(qū)事務受理服務中心就近辦理，填寫《老年照護統(tǒng)一需求評估申請表》，并同時提交以下材料：1、身份證；2、社保卡（醫(yī)保卡）；3、其他相關(guān)材料，并選擇意向服務機構(gòu)；重度殘疾等有特殊困難的老人，可由申請人通過政務服務平臺在線申請評估。評估結(jié)論有效期滿，再次提出申請的，可通過政務服務平臺在線申請。
（二）社區(qū)事務受理服務中心進行基本信息的錄入，長護險系統(tǒng)按要求對登記的申請人員進行初次人員資質(zhì)核驗， 對非長護險對象進行必要告知。經(jīng)審核，對符合申請條件的予以受理，申請受理后打印《老年照護統(tǒng)一需求評估受理確認表》，由申請人確認受理信息；不符合申請條件的，由社區(qū)事務受理服務中心將結(jié)果告知申請人。
二、需求評估
區(qū)醫(yī)保中心通過長護險系統(tǒng)，將需要評估的人員信息下發(fā)到街道對應的定點評估機構(gòu)中，由評估機構(gòu)進行需求評估。
（一）初次評估
定點評估機構(gòu)應當在收到需評估人員的相關(guān)信息后15個工作日內(nèi)完成評估工作，包括現(xiàn)場評估調(diào)查、錄入評估調(diào)查記錄、集體評審、出具評估結(jié)論等。上門進行現(xiàn)場評估調(diào)查的評估小組不得少于2人，其中B類評估員不少于1名。上門評估時，原則上應有評估對象的代理人或監(jiān)護人在場。
1、定點評估機構(gòu)應當在收到申請信息后，根據(jù)《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》（以下簡稱“調(diào)查表”），完成現(xiàn)場評估調(diào)查，得出評估結(jié)論。
2、定點評估機構(gòu)將《調(diào)查表》的內(nèi)容錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)對提交的數(shù)據(jù)按標準自動進行評分，評分結(jié)果返回評估機構(gòu)以供參考。
3、定點評估機構(gòu)應組織3人及以上小組對評估計分軟件初步確定的評估等級進行集體評審，并將申請人評估結(jié)果在申請人所在居委或社區(qū)事務受理服務中心等處進行公示，接受社會監(jiān)督，公示期為7天。公示結(jié)束后，出具《長期護理保險護理需求評估報告》和《長期護理保險護理需求評估結(jié)果告知書》，并將告知書反饋至原申請受理的社區(qū)事務受理服務中心。公示期間，如接到相關(guān)反饋，定點評估機構(gòu)應進行核查處理。
4、社區(qū)事務受理服務中心應在收到告知書后的5個工作日內(nèi)告知申請人評估結(jié)果，由申請人確認。
（二）復核和終核評估（即評估異議處理）
申請人對評估結(jié)果有異議的，可在收到評估結(jié)果之日起10個工作日內(nèi)，向其原申請評估渠道提出復核申請。開展復核的評估機構(gòu)應在15個工作日內(nèi)完成復核，并將復核結(jié)果反饋至社區(qū)事務受理服務中心，由社區(qū)事務受理服務中心代為告知申請人。
申請人對復核結(jié)果仍有異議的，可在收到復核評估結(jié)果7個工作日內(nèi)，通過原申請渠道提出終核申請，由市衛(wèi)生健康委、市民政局確定的市級評估機構(gòu)進行終核評估。終核結(jié)果為最終結(jié)果。
（三）期末評估
評估結(jié)果有效期一般不超過2年。評估結(jié)果有效期屆滿前60天內(nèi)，申請人應重新申請評估，期末評估流程參照初次評估流程。申請人在原評估結(jié)果有效期內(nèi)申請期末評估的，評估期間繼續(xù)享受原長護險待遇。因個人原因超過評估結(jié)果有效期重新申請的，視作期末評估。
（四）狀態(tài)評估
申請人因3個月內(nèi)發(fā)生急診留觀或住院等情況而導致身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化的，可在評估結(jié)果有效期內(nèi)申請狀態(tài)評估。狀態(tài)評估不得重復申請，評估流程參照初次評估，評估期間繼續(xù)享受原長護險待遇。確有特殊情況需申請狀態(tài)評估的，由區(qū)醫(yī)保部門會同區(qū)民政、衛(wèi)生健康等部門或申請人所在街道進行確認。
按照《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估結(jié)果修正工作指引》（滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2022〕35號）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、民政部門按照各自職責，主動發(fā)現(xiàn)并排摸確認的評估對象，可組織安排進行狀態(tài)評估，重新確定失能等級。評估對象應配合接受狀態(tài)評估，并按狀態(tài)評估等級享受長護險待遇。
三、護理服務
對于申請居家上門照護的服務對象，區(qū)醫(yī)療保險事務中心（以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”）將其信息通過長期護理保險信息系統(tǒng)（以下簡稱“信息系統(tǒng)”），通知提供居家上門照護的相關(guān)定點護理服務機構(gòu)。定點護理服務機構(gòu)應在確認評估報告有效后的5個工作日內(nèi)制定服務計劃，安排護理服務。
對于申請養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務對象，區(qū)醫(yī)保中心將其信息通過信息系統(tǒng)通知提供養(yǎng)老機構(gòu)照護的定點護理服務機構(gòu)。對于入住養(yǎng)老機構(gòu)的服務對象，定點護理服務機構(gòu)應在確認評估報告有效后的1個工作日內(nèi)為其制定服務計劃，安排護理服務；對于尚未入住養(yǎng)老機構(gòu)的服務對象，定點護理服務機構(gòu)應按規(guī)定的先后順序，接受服務對象入住。
（一）制定護理計劃
居家上門照護：定點護理服務機構(gòu)應根據(jù)評估等級，按照長護險護理服務的有關(guān)規(guī)定，由執(zhí)業(yè)護士、中級及以上養(yǎng)老護理員或具備2年以上工作經(jīng)驗的養(yǎng)老護理員（醫(yī)療照護）初步制定服務計劃，并指定護理服務人員當面向服務對象或家屬征詢意見。首次征詢意見的護理服務人員必須是服務計劃制定者本人。定點護理服務機構(gòu)應建立護理質(zhì)控小組，進行集體討論，并結(jié)合征詢意見確定服務計劃，形成《長期護理保險服務計劃表》，并將相關(guān)信息錄入信息系統(tǒng)。
養(yǎng)老機構(gòu)照護：對于入住養(yǎng)老機構(gòu)的服務對象，定點護理服務機構(gòu)應在確認評估報告有效后的1個工作日內(nèi)為其制定服務計劃，并錄入系統(tǒng)。
（二）安排護理服務
定點護理服務機構(gòu)在確定服務計劃后，安排有資質(zhì)的護理服務人員按護理計劃實施護理服務，并由服務對象、家屬或監(jiān)護人簽字認可。原則上對同一服務對象，護理服務人員應相對固定。
（三）服務確認和護理訪護
服務對象在接受護理服務后，護理服務人員應如實填寫護理記錄，并由服務對象確認服務內(nèi)容、服務時間等相關(guān)信息。定點護理服務機構(gòu)按月（自然月，下同）匯總形成《長期護理保險服務確認報告》，并于次月1日至5日（遇國定節(jié)假日順延）向區(qū)醫(yī)保中心提交。
定點護理服務機構(gòu)應定期安排工作經(jīng)驗豐富的護理人員詢問服務對象，依據(jù)護理人員服務態(tài)度、服務質(zhì)量等客觀記錄訪護評價，形成《長期護理保險護理訪護評價報告》，并錄入信息系統(tǒng)。
（四）護理服務計劃變更
服務對象的評估等級發(fā)生變化，由護理服務機構(gòu)制定新的服務計劃并錄入系統(tǒng)。服務對象因病情或身體機能發(fā)生輕微變化、未經(jīng)狀態(tài)評估，或經(jīng)狀態(tài)評估后護理需求等級未發(fā)生變化，須調(diào)整原服務計劃的，護理服務人員應及時向定點護理服務機構(gòu)提出，由護理質(zhì)量控制小組審核確認后，方可對原服務計劃進行變更并錄入系統(tǒng)，安排護理人員提供護理服務。
（五）護理服務機構(gòu)變更
護理服務對象因本人需要（限居住地變更）或與提供護理服務的定點護理服務機構(gòu)協(xié)商后，可申請變更定點護理服務機構(gòu)；在提出變更申請前，需完成與原定點護理服務機構(gòu)的費用結(jié)算，并由原定點護理服務機構(gòu)在信息系統(tǒng)中完成相應操作。
定點護理服務機構(gòu)在接收由其他定點護理服務機構(gòu)轉(zhuǎn)入的服務對象時，應確認該服務對象的評估有效期及原服務計劃，做好與原護理服務計劃的銜接。
（六）護理服務暫停
護理對象因患病住院、外出等原因，需暫停護理服務，應及時告知定點護理服務機構(gòu)，由定點護理服務機構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報《暫停（或終止）長期護理保險服務的說明》。
若護理對象出現(xiàn)上述原因需暫停服務但未主動說明，護理服務人員應在發(fā)現(xiàn)后及時通知服務對象書面報告定點護理服務機構(gòu)，由定點護理機構(gòu)進行上述操作。
如在評估有效期內(nèi)暫停原因消除的，護理服務對象可向原定點護理服務機構(gòu)申請恢復護理服務。由定點護理服務機構(gòu)通過信息系統(tǒng)向區(qū)醫(yī)保中心提出申請，并經(jīng)同意后繼續(xù)為護服務對象提供護理服務。
服務對象因住院暫停居家上門照護或養(yǎng)老機構(gòu)照護護理服務，出院后仍需護理服務但評估有效期已滿的，應重新申請評估。
暫停護理服務期間，評估有效期不予順延。
（七）護理服務終止
服務對象因到外省市、國外定居或因病去世等原因終止服務，或其評估有效期屆滿后未按要求提出期末評估的，其長護險服務支付待遇終止。定點護理服務機構(gòu)應通過信息系統(tǒng)上報《暫停（或終止）長期護理保險護理服務的說明》。
四、結(jié)算
根據(jù)《上海市長期護理保險結(jié)算辦法（試行）》（滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2022〕4號）的要求進行申報結(jié)算。
本細則自2023年10月10日起施行，有效期至2028年10月9日。